FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

 

RUANG RAWAT           : Meranti                       TANGGAL DI RAWAT : 21 April 2003

A.                 PENGKAJIAN

I.              IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn. “S”                                          Tanggal pengkajian  : 22 April 2003

Umur       : 22 tahun                                              RM no                     : 01 98 25

Informan  : Ny. I ( Ibu Klien )

                                         

II.            ALASAN MASUK : Dirumah klien tidak mau tidur selalu mondar-mandir, ngejar-ngejar pengendara motor dan tidak mau makan, berusaha mencakar mukanya sendiri. Setelah pulang dari Jakarta : merasa ada keluar darah dari hidung dan telinga.

III.          FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya ?               Ya                       Tidak

2. Pengobatan sebelumnya                    Berhasil,                   Kurang berhasil,

       Tidak berhasil.

            3.                                                  Pelaku usia              Korban              Saksi usia

           

            Aniaya fisik

 

            Aniaya seksual

 

            Penolakan

            Kekerasan dalam

            Keluarga.

 

            Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3        

Masalah Keperawatan :

            4.    Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :  ya,           tidak

                    Hubungan keluarga            :     Paman Klien

                    Gejala                    :    Sama dengan Klien.                        

                    Riwayat pengobatan/perawatan  :    Pernah dirawat Di Rs. dadi       

Jelaskan : Keluarga klien mengatakan tidak mampu merawat klien karena sering   mondar - mandir dirumah, tidak mau tidur, tidak mau makan , sering mengejar pengendara sepeda motor sehingga akhirnya membawa klien ke RS. Dadi Makassar.

                    Masalah Keperawatan  :Ketegangan peran pemberi perawatan

5.   Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak diterima kuliah di FK, Pindah kuliah dari : UPP jurusan Bhs Inggris Ke UNM jurusan biologi, pelajaran di biologi terasa berat dan klien tidak mampu mengikuti pelajaran dengan baik, hal ini yang menyebabkan klien menyesal sampai sekarang kenapa pindah dari UPP jurusan biologi.dan klien tidak suka kalau diungkit-ungkit masalah kuliahnya.

      Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional

IV.                FISIK

1. Tanda vital : TD :110/70 mmHg, N: 80 X/menit,  S: 36,5⁰C, P: 24 X / menit

2. Ukur       : TB :      BB:                  turun, naik

 

3. Keluhan fisik        :                ya,                      tidak

Jelaskan : Keluhan tidak mau makan

       Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

V.                  PSIKOSOSIAL

1.       Genogram

 

                                    Ket :

                                          = perempuan

 

                                          = Laki - Laki

                                          = Sakit Jiwa

                                          = Tinggal serumah

Jelaskan : Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, ada dari riwayat  keluarga yang sakit jiwa yaitu dari pihak ibu anak ke 4,5 .

Masalah Keperawatan : Ketegangan peran pemberi perawatan

2.       Konsep diri

a.    Citra diri     : Persepsi klien terhadap tubuhnya biasa-biasa saja

b.    Identitas diri : Anak I dari 3 bersaudara,

c.    Peran         : Mahasiswa IKIP jurusan biologi  semester IV

d.    Ideal diri     : Klien mempunyai cita-cita ingin masuk di FK

e.    Harga diri   : hubungan dengan orang lain terganggu, klien sering jalan tunduk karena seakan –akan orang lain menggap dirinya tidak berguna dan  seakan-akan orang lain membecinya.  

Masalah Keperawatan : Gg. Konsep diri : HDR  kronis

3.       Hubungan Sosial

a.       Orang terdekat : Orang tua ( Ibu dan Bapak )

b.       Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : klien hanya aktif di kegiatan kampus saja.

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : orangnya agak pendiam dan tertutup

      Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

4.       Spritual:

a.       Nilai dan keyakinan: Klien beraga islam dan mengakui adanya Allah    SWT, klien menganggap keadaan yang dialami sekarang berasal dari Allah SWT akibat kesalahan-kesalahan yang kita lakukan, klien percaya bahwa penyakit yang diderita pasti Allah SWT   mau menolong dalam penyembuhannya.

b.       Kegiatan ibadah : Cukup rajin melakukan ibadah sholat

Masalah Keperawatan :  Tidak ada permasalahan

VI.                STATUS MENTAL

1.       Penampilan :

 

                               Kurang rapi

 

                               Tidak rapi

                               Penggunaan pakaian yang tidak sesuai

                                           Cara berpakaian tidak seperti biasanya

                  Jelaskan : Kebersihan rambut kurang bersih / terlihat kusut dan agak kotor, badan dan ektrimitas tampak kotor , dan agak berbau, kebersihan gigi  : terlihat kotor, kuku pendek. Berpakaian seadanya ( baju agak kusut ) berjalan tidak pakai sandal, kurang minat dalam merawat diri

                  Masalah Keperawatan : Perawatan diri tidak adekuat

2.       Pembicaraan

         

                                         Keras                                                       Apatis

                                        

                                         Cepat                                                       Lambat

                                         Gagap                                                           Membisu

                                         Inkoheren                                                  Tidak mampu

             memulai                                                 pembicaraan 

                        Jelaskan :Klien berbicara jelas sesuai dengan topik pembicaraan tetapi agak lambat, sulit memulai pembicaraan dan menjawab pertanyaan dengan singkat

                       Masalah Keperawatan :    Isolasi sosial : menarik diri

3.       Aktivitas Motorik

                                                                                                           

                                        Lesu                                          Tik

 

                                        Tegang                                       Grimasen

 

                                        Gelisah                                        Tremor

 

                                         Agitasi                                            Kompulsif

                        Jelaskan :  klien lebih banyak menghabiskan waktunya dengan menyendiri dan kadang-kadang mondar-mandir             

                        Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : Menarik Diri

4.       Alam perasaan

 

                       Sedih                                          Ketakutan

                 

                       Putus asa                                   Khawatir

                       Gembira berlebihan.

     Jelaskan : Pandangan kosong, berdiam diri dan tampak ekspresi muka sedih

     Masalah Keperawatan  : Gg. Konsep diri :  Harga diri Rendah

5.       Afek

 

                       Datar                                   Tumpul

 

                       Labil                                                Tidak sesuai

       Jelaskan : Klien menunjukkan ekprsesi wajah datar, tidak mau bicara bila ditanya tentang sekolahnya

       Masalah Keperawatan :  Isolasi sosial : menarik diri

6.       Interaksi selama wawancara

 

                                    Bermusuhan                              tidak kooperatif

 

                                    Mudah tersinggung                     kontak mata kurang

                                    Defensif                                    curiga.

                        Jelaskan : Klien mencoba menghindar ( langsung tidur ) bila ditanya tentang hal yang tidak disukai

                        Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : MD

7.       Persepsi ( halusinani )

 

                              Perdengaran                              Penglihatan

                             

                              Pengecapan                              Perabaan

                 

                              Penghidu.

Jelaskan : melihat setan tinggi besar,  merasa berada dialam luar, sering mendengar suara-suara bisik ( kamu tidak berharga dan kamu sudah mati ), terkadang datang pada siang hari tapi paling sering pada malam hari sehingga membuat gelisah, klien merasa takut terhadap suara – suara  dan apa yang dilihatnya, upaya klein bila hal tersebut datang : klien langsung memejamkan matanya, mencoba tidur , atau lari mendekati keluarga minta pertolongan. Kadang klien berbicara sendiri, sering memandang ke suatu arah tertentu.

      Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori : halusinasi penglihatan dan pendengaran

8.       Proses pikir

                  Sirkumtansial                            Tangensial

 

                  Kehilangan asosiasi                   Flight of ideas

                       

                                    Blocing                                     Pengulangan    pembicaraan/persevarasi

                        Jelaskan : Pembicaraan masih cukup terarah , pembicaraannya nyambung.                      

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9.       Isi pikir

                  Obsesi                                      Fobia

                  Hipokondria                               Depersonalisasi

                  Ide yang terkait                          Pikiran Magis

      Waham

                  Agama somatic             Kebesaran                     curiga

                  Nihilistic            Sisip pikir                Siar pikir             Kontrol pikir

      Jelaskan : Tidak ditemukan adanya keyakinan yang salah yang diyakini oleh klien. 

      Masalah Keperawatan :  Tidak ada masalah

10.   Tingkat kesadaran

      Bingung                     Lethargi                              Stupor.

     

Jelaskan  :. Sering tidur/ ngantuk, klien dapat bangun dengan mudah jika dirangsang suara, respon tepat

      Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

      Disorientasi

      Waktu   :                       Tempat:                        Orang:

     

Jelaskan : Masih bisa mengingat orang , waktu dan tempat )

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori

      Gangguan daya ingat jangka panjang

      Gangguan daya ingat jangka pendek

      Gangguan daya ingat sesat

      Konfabulasi.

      Jelaskan : untuk fungsi memori klien cenderung malas untuk mengingat

      Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

12.   Tingkat konsentrasi dan berhitung

 

      Mudah beralih

 

      Tidak mampu berkonsentrasi.

      Tidak mampu berhitung sederhana.

      Jelaskan : cenderung mengabaikan keadaan

      Masalah keperawatan : Isolasi sosial menarik diri

13.   Kemampuan penilaian

                 

      Gangguan ringan                        Gangguan bermakna

      Jelaskan : klien mampu membedakan yang bersih dengan yang kotor

      Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

14.   Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita

Menyalahkan hal – hal diluar dirinya.

      Jelaskan : Klien mengganggap dirinya tidak sakit, klien menggap dirinya tidak berguna

      Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

VII.              KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.       Makan

 

                  Bantuan minimal                        Bantuan total

2.       BAB /BAK

                             

                  Bantuan minimal                        Bantuan total

3.       Mandi

                  Bantuan minimal                        Bantuan total

4.       Berpakaian / berias

                  Bantuan minimal                        Bantuan total

5.   Istirahat dan tidur

                          Tidur siang lama :     selama dirumah klien tidak mau tidur siang

                          Tidur malam lama : Tidak mau tidur malam , selalu jalan mondar - mandir

                       

                          Aktivitas sebelum  / sesudah tidur :    

6.       Penggunaan obat

                  Bantuan minimal                        Bantuan total

7.       Pemeliharaan kesehatan

                                                      Ya                    Tidak

Perawatan lanjutan

System pendukung                               

8.       Aktifitas di dalam rumah

                                                      Ya                    Tidak

      Mempersiapkan makanan

      Menjaga kerapihan rumah

      Mencuci pakaian

      Pengaturan keuangan                                                    

9.       Aktifitas di luar rumah

                                                      Ya                    Tidak

      Belanja

Transportasi :

Lain – lain

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII.            MEKANISME KOPING

                                          Adaptif                                                  Maladaptif

                  Bicara dengan orang lain                                   Minum alcohol

                  Mampu menyelesaikan masalah                         Reaksi lambat

                  Tekhnik relokasi                                                            Bekerja berlebihan

                  Aktivitas konstruktif                                           Menghindar

                  Olah raga                                                          Mencederai diri

                  Lainnya                                                             Lainnya, Diam

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

IX.                MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan :

Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan : Klien tidak suka bergaul, pendiam , berjalan tunduk karena merasa tidak berharga dan ornag lain mebincinya.

Masalah dengan pekerjaaan, uraikan ; cukup rajin membantu ibunya

Masalah dengan perumahan, uraikan ;

Masalah dengan ekonomi, uraikan ;

Masalah dengan pelayanan  kesehatan, uraikan :

Masalah lainnya, uraikan :

            Masalah keperawatan :  Gg. Konsep diri : Harga diri Rendah

X.                  KURANG PENGETAHUAN TENTANG

            Penyakit jiwa                             System pendukung

                              Factor predisposisi                     Penyakit fisik

                              Koping                                      Obat- obatan

                              Lainnya

            Masalah keperawatan :

IX.      ASPEK MEDIK

                  Diagnosa medik :

                  Therapy medik : ZPZ 0-0-1, Halloperidol 5 mg 1-1-1, becomplek

Jelaskan

1.       Haloperidol (HP)   

a.       Indikasi :

Hendaya  berat dalam kemampuan menilai realita  dalam fungsi netral  serta dalam fungsi kehidupan  sehari-hari

b.       Mekanisme kerja

Obat anti psikosis  dalam memblokade dopamine  pada reseptor paska sinaptik  neuron ditolak khususnya  system limbic  dan system ekstra pyramidal

c.       Efek samping

·         Sedasi dan inhibisi psikomotor

·         Gangguan otonomik (hipotensi, anti kolinergik,/parasimpatik, mulut kering,  kesulitan miksi dan difikasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra oluker meninggi, gangguan irama jantung )

d.       Kontra Indikasi

Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat penyakit SSP, gangguan kesadaran

2. Clorpromazine (ZPZ)

a.       Indikasi :

Untuk syndrome psikosis yaitu hendaya berat dalam kemampuan menilai realitas, kesadaran diri terganggu , daya nilai norma sosial  dan tilik diri terganggu, berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja, hubungan sosial  dan melakukan kegiatan rutin.

b.       Mekanisme kerja

Memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap diotak khususnya system ekstra pyramidal

c.       Efek samping

-          Sedasi

-          Gangguan otonomik ( hypotonik, antikolinergik/ parasimpatik , mulut kering, kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat , mata kabur , tekanan intra okuler meninggi, gangguan irama jantung

-          Gangguan ektrapiramidal ( distonia akut, akatshia, syndrome Parkinson tremor, bradikinesia regiditas,

-          Gangguan endokrin (amenorhoe, ginekomaati)

-          Metabolik, agranulosis, biasanya untuk pemakaian jangka panjang

d.       Kontra indikasi

- Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat, penyakit ssp, ganguan kesadaran disebabkan CNS depresan

                 

                                         

                                                                              Makassar,         -           - 2003

                                                                              MAHASISWA

B.       ANALISA DATA

pengen LENGKAPNYA??? Klik di sini untuk DOWNLOAD... :D